【当記事は2015年に執筆した記事で、現在リライト中】
私は運動器プライマリケアの現場において心と痛みの関係を長年にわたって追究してきましたが、どんなに言葉を選んだとしても、ひとたび患者さんのコアビリーフを刺激してしまうと、“次”はないことを学びました。
医療者の側に言葉の選択ミスがなかったとしても、患者自身の無意識に潜んでいる「触れてほしくない何か」にニアミスしたり、思わぬ形で地雷を踏んでしまうと、その瞬間から患者さんの心は施術者から離れていってしまうものなのです。
もっとも…、地雷を踏む危険はメンタル面に潜むデリケートな部分とは限りません。
例えばカーブス大好き主婦の例。肩こりの効果を実感して週4回通い詰めているカーブスにおいて恒例の筋力測定を行った翌朝、トイレの便座から立ち上がろうとした際に腰の激痛、歩行困難に。
脳疲労がぎっくり腰の原因であることを説明したところパート先での対人ストレスーそれも相当に深刻なレベルの問題－を吐露。「メンタル系の話をしても差し支えないタイプなんだ」と安堵し、ぎっくり腰に至った経緯を振り返りつつ痛みの原因を総括しようと「脳疲労を抱えている状態でカーブスでの筋力測定つまり普段より力んで…」と説明した瞬間、間髪入れず「あっ、カーブスは関係ないと思います」と鬼の形相で機先を制せられ…。
カーブス信者と化している本人が「カーブスのせいにされるのだけは嫌だ－無意識に近い深層心理ではカーブスが原因かもしれないと分かっているが、唯一のストレス解消の場であると同時に今の自分の人生にとって最上の生きがい、喜びである対象が皮肉にも強烈な痛みをもたらしてしまったという筋書きは感情的に絶対受け入れられない、認めたくない－」という心理を抱えて来院していることを見抜くことに失敗…。
地雷を軽く踏んでしまった典型例だと言えるでしょう。ちなみにこの患者さんは理学所見と痛みの不一致（乖離現象）－身体の動きが明らかに改善し、それを自覚したにも拘らず喜び感情ゼロ（喜びや安堵を示す“微表情”が現れない）であり、なおかつ痛みも不変－の典型例。
【※微表情…人間の無意識は0.2秒以下の微かな表情変化に現れる。これを利用して真の感情を読み取ることが可能。米国の心理学者ポール・エクマンらによるFACS（Facial Action Coding System、顔動作記述システム）が知られている。トランプのポーカーでの駆け引きやFBIの聴取などでも応用され近年注目を集めている】
で、カーブス主婦の“次”はありませんでした。初診時は些細なニアミスか、軽く踏んだ程度だろうと高を括っていたのですが、次の予約をドタキャンされたとき「軽くじゃなかったな、思いっきり“踏んじゃった”ってことか…。あるいは理学所見と痛みの乖離タイプだったから“脳の自衛措置ど真ん中系”のほうか」と納得。
【※脳の自衛措置…激痛の正体は脳代謝バランスを回復させる目的すなわち偏った血流を是正すべく対照領域の血流を上げようとする言わば代償機能の一種ではないかという私論。脳バランスを乱す源泉（ストレス反応）の湧出が止まらない状況下では脳は自己防衛措置のスイッチをoffにできない（痛みを出し続けざるを得ない）。
この渦中にある患者さんはいかなる治療にも反応しない。治療効果は無意識動作の改善で現認されるが、本人が感じる“痛み”は不変】
おそらく腰椎の捻挫あるいは肉離れや筋膜の損傷等々構造的な原因論すなわちハード論に沿った教科書通りの説明に留めておけば地雷を踏むことはなかったでしょう。
もっとも私が患者だったら「便座から立ち上がる動作で捻挫が…」と説明されたら、意味が分からないと感じますが、聞き慣れて差し障りのない、いかにももっともらしい説明に頷く患者さんのほうが圧倒的に多い。少なくとも私がいるこの地域では…。
ですから地域性を踏まえ、結論としてハード論による説明は安全だと言えます。患者さんの内面に潜む地雷を踏まなくて済むからです。いろいろな意味で無難な方法だと言えます。「痛みの原因はどうでもいいから、とにかくこの痛みを消してくれ」という精神状態にある患者さんのほうが多いからです。とくにぎっくり腰のような激痛状態にあっては。
しかしケースバイケース…。ハード論オンリーでは真に苦しんでいる人、本当に助けなければならない人を救うことはむつかしい。なぜむつかしいと言い切れるのか？
例えばこんな症例－独り暮らしの女性（83歳）。3年前から続いている下肢の激痛と日中の疲労感および明け方の胸痛など。10軒近い病院を受診して脊柱管狭窄の疑いあるいは原因不明と言われ続け…－。
初診当日１時間以上かけて粘り強く詳細な問診をした結果、3年前に受けた24時間ホルダー心電図の解析結果を説明された際、医師から「これ、この部分ね、あと少しここまで上がっていたらあの世行きだったね」と言われ、その日の夜から布団に入ると毎晩のように「明日の朝、私は目を覚ますことができるだろうか」という激しい不安に駆られるように。一連の症状はそのあとから現れてきたことが判明。
激痛を含め様々な体調不良の根源はその不安感にあることを脳科学の知見に照らし合わせて詳しく説明したところ、本人「これまでずっと生きた心地がしない日々だったけれど、ようやく胸のつかえが取れました」と号泣。その2か月後には明るい笑顔で自ら全快宣言され治療終了。
患者さんが10人いれば10通りのドラマが必ずあります。患者さん一人一人と真摯に向き合いさえすれば、都内の有名病院の医師らが10人近く携わっても見出すことができなかった真の原因を問診のみで炙り出すことができるのです。
私はこのような臨床を365日毎日続けています（嘘ではなく本当に年中無休で診療の予約を受けています）。そして先の女性のように患者さん自身あるいはその家族が感涙に咽ぶシーンというものは日常的な光景となっています。
通常の保険診療の現場にあって毎回のように問診に1時間以上かけていたら経営が成り立ちません。ちなみに私は一人の患者さんに2時間近くかけることも珍しくありませんが頂戴する料金は1,500～5,500です。こんなことをしていては家族を養うことなんて…。私には子供がいないのでかろうじて踏ん張れますが。
とは言え、表面に現れにくい目に見えない真の原因を見つけるためには型どおりの問診やカウンセリングでは限界があります。場合によってはどうしても患者さんの内面に深く踏み込む必要が…。先の83歳女性のケースにおいても実は“相当に入り込んで”ようやく心電図ホルダーの一件に辿り着くことができたのです。
ですが、そうした行為は“諸刃の剣”…、素足のまま地雷原に突っ込んでいくようなもの…。
カーブス症例の主婦は最初の型通りの問診に対しては「前日の筋力測定」は伏せていました。しかし、その後もさりげなく続けられた当方のカウンセリングによって思わず露見した事実関係だったのです。型通りの問診と説明だけに留めておけば「絶対に踏むことのない地雷」だったわけです。
こうして私は自業自得のごとき数え切れないほどの地雷を踏み続けてきました。高い授業料を支払い続けてきたのです。
そして今後も払い続けるでしょう。そういう対価を支払っていない、あるいは支払うつもりのない医療者に何をどのように批評されたところでご理解いただけないのは致し方ないこと。そもそも私とは戦っている土俵が違うのですから。
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カーブス主婦がもし、あのあと筋膜リリースの臨床現場を訪れたとして、筋膜癒着の説明を受けて施術を受けた直後0.2秒以下に現れた微表情が“安堵、幸福”を示す“口角のつり上がり”や“下まぶたのしわ”などだったとしたら、その後の理学検査において「あっ、さっきより軽く動けます」と動きの改善を自覚し、さらに痛みの改善も自覚したはずです（私の施術直後も動きの改善は自覚したわけだが、ポジティブ感情の回路が賦活しなかったために痛みの改善は自覚しなかったと捉えることができる）。
プラセボ効果の真のメカニズムについては近い将来、脳科学における無意識研究が解き明かすことになるでしょうけれども、現時点において私は意識と無意識のあいだにある境界意識とも言うべき神経回路の働きとして説明できると考えています。
鍼灸であれ、トリガーポイントであれ、AKAであれ、筋膜リリースであれ、組織の機能面に何らかの変化が生じると、そうした情報は脳に届けられ処理されると同時にポジティブ感情系を制御する神経回路が賦活されると、無意識にある痛みの源泉（痛み記憶を形成する神経回路）から意識への湧出が止まるが、同回路が賦活しない場合は湧出は続いてしまう。このとき無意識と意識のあいだにある境界意識において調節弁のごとき役割を果たす広域神経回路の一つがデフォルトモードネットワーク（DMN）だというのが私の仮説です。
つまり「組織の変化に対して、脳の感覚処理系がどのように反応するのか？」という視点がソフト論の枢要であり、一方、そうした脳の仕組みを完全に無視しているのがハード論だと言えます。
カーブス主婦に対して、筋膜リリースの施術者が私のように地雷を踏みさえしなければ（まず踏むことはないでしょうけれど）、彼女の無意識下における施術への期待値UPに同期して脳は良くなる自分を事前に“準備し、予測し”ており、そのため痛みの改善も自覚した」と解釈することができます（脳科学での無意識研究を知っている医療者であれば“準備”“予測”の意味はお分かりいただけるでしょう）。
かくして筋膜リリースのハード論者たちは「構造的な変化が痛みを改善させたのだから“脳”は関係ない」と主張する…。私に言わせれば、マッサージによって筋血流が改善してもポジティブ感情が賦活されなければ「血流だけ変わって痛みは不変」となるのと全く同じ理屈で、たとえ筋膜の癒着が解消されても脳の感情回路に変化が起きなければ自覚症状の変化も起き得ない。
NHKスペシャルで紹介された「腰痛は脳の誤作動！腰痛は怖くない！」という不安解消ビデオを見ただけで良くなった人たち、タッチケアで良くなった人たち、認知行動療法やカウンセリングで良くなった人たち、これまで世界中にある無数の施術で良くなった人たち、こうした人々はそもそも筋膜への介入を一切受けていない。それでも筋膜癒着が痛みの原因だとする論理に整合性はあるのでしょうか。
一方で、「世界中に存在するあらゆる痛み治療は最終的に脳に働きかけている」という論理の整合性は揺るがない…。なぜなら肉体に加えられたあらゆる刺激は最終的に必ず脳で処理されるからです。骨だろうが関節だろうが筋膜だろうが、それらは脳にアクセスするための入口に過ぎない。そう考えればほとんど全ての現象を合理的に説明することができる…。
ソフト論を唱える私のスタンスにあっては、世界中のほとんど全てのハード論的介入による臨床効果を認めて受容しています。そのうえで入口、手段の違いに過ぎませんよという論理展開であるのに対し、ハード論を唱える医療者は自分のやっている方法以外の手法やソフト論的な方法で痛みが消える現象をどのような論理で説明するのですか？
「見て見ぬふり」ではないかと言われて反論できますか？
筋膜リリースをやっている医療者に問いたい。「画像上明らかに筋膜の癒着が解消したにも関わらず痛みが不変あるいは微変化に留まる」という症例が一例たりとも存在しない、絶対的に皆無だと言い切れますか？
徹底して公正かつ客観的な視点で自らの臨床を捉えるハード論者は果たして…？おられるのなら勇気をもって声を上げるべき。「筋膜の変化と痛みの変化は100％一致しない」と正直に報告すべきです。
超高齢化社会に突入した日本において脳卒中リハ、健康寿命、認知症等に関わる問題は極めて身近な医療テーマのひとつ（テレビや新聞が伝えることも多い）…。その渦中にあって「痛みの専門家でありながら脳を無視するスタンスは医療者としての見識を問われかねない」ことを付言しておきます。
そして世界中のハード論者の方々に僭越ながら直言させていただきます…。「施術と痛みの因果関係を語るときは交絡因子の問題を常に念頭に置いて文脈を練るべき」だと。
それでもなお己の信じるハード論に基づき「脳は関係ない」と仰るなら、医療者としてのスタンスを自覚すべきでしょう。「自分の学術テーマは“human”や“pain”ではない。ただ純粋に“body”“physical”に興味があってこれに介入したいだけ」だと。であるなら、ハード論者がソフト論を否定することは筋違い…。
とは言え、現状においてより多くの患者さんを結果的に救っているのはどっち？明らかにハード論者のほうです。その絶対数の多さもさることながら世人の多くにとって納得し易く、受け入れ易いからです。
現状においてはハード論者が地雷原に突入する場面は些少でしょうし、脳を変える力も強いと言えます。結果だけを求めるならハード論の勝利は揺るがないでしょう。実際ハード論のほうがはるかに多くの患者さんに支持されているのですから…。
ですが、先の83歳女性に象徴されるようにハード論の手法では絶対に救えない症例も少なくありませんし、CRPS(RSD)に代表される「痛みの感受性が亢進、興奮している脳」に対して安全に介入することは困難。
ましてや人間の本質、医学の本質、科学の本質が歪められた形で成書の記述が残ってしまう。未来に負の遺産を残すことになる。椎間板ヘルニアと同じ過ちを繰り返してしまう。
※CRPS(RSD)およびCRPS(RSD)体質－刺激耐性が落ちている脳（痛みの情報処理システムにエラーが発生しやすい生体）－の患者は全体の２～４割に潜在している
何よりも罪深いのは肉体の中に“構造的欠陥”という不発弾のごとき“新たな不安の種”を植え付ける行為。
これまで長きにわたってレントゲンシンドロームが人々の脳裏に不安の種を植え付けてきたわけですが、EBMによってようやくその勢いが以前より衰えつつあるこのタイミングで、性懲りもなくまた新たな不安の種を…。
※レントゲンシンドローム…EBMで判明した画像診断の虚実や被爆リスク等を顧みない医療者らによる“画像依存”体質を表わす三上の造語
なぜ同じ過ちを繰り返そうとするのか。24時間ホルダー心電図の結果を説明した医師は、自分の言動が患者さんの人生を狂わせたことを知らない。同様にハード論者たちも自分の言葉の重みをよく考えるべきです。
もっともそんな正論を、きれいごとを謳ったところで飯が食えないことには…。家族を養っていかねばならないわけで…。同じ空間内で仕事をしている私の父親（81歳のラストほねつぎ）が胸中に潜ませているであろう息子への思いはたぶん以下のとおり。
『真実を追究するのもいいが、患者に対してお前のやっていることは大きなお世話、ありがた迷惑以外の何物でもないんじゃないのか。そこまで深いものを求めていない患者のほうがはるかに多いだろ…。僧侶でも牧師でもないお前なんかに人生を語られたってありがたくもなんともない。お前の考える真実とのあいだにたとえ齟齬があるにしても、筋膜リリースで良くなったと思い込ませてあげたほうが本人のためだっていうケースもあるだろ。なんでもかんでも真実、真実って、お前の姿勢は善意の押し売りに過ぎないんじゃないのか。そのうえ経済的に自分で自分の首を絞めていたんでは世話ないなあ…。真実で飯は食えないって自分でも言ってたじゃないか』
そんな父の、声にならない叫びが以心伝心のごとき私の胸に突き刺さる日々…。
確かに私自身「地雷を踏むことがあまりにも多過ぎるんじゃないか」という内省の思いがいつも頭から離れません…。踏まないで助けることができればそれに越したことはないのですが…。
だからこそ私はいつも自分自身に問うています。
「俺は本当に患者さんを助けたいと思っているのか、ただパンドラの箱を開けて覗こうとしているだけではないのか、真実を追究することと患者さんを助けることは、俺の中で本当に両立していると言えるだろうか」
自問自答する日々は果てしなく続く…。
追記
もしあなたが痛みの臨床に携わる医療者であったなら、既にお気づきのことと拝察しますが、私のようなスタンスで痛みと向き合っていくと、患者さんの深層心理や無意識にある“別の顔（真の心性、隠れた人間性）“と対峙せざるを得なくなる場面が…。これは場合によっては医療者自身とても辛いことに…。
私はこれまでそういうものと向き合うたび、何度も逃げ出したい、白衣を脱ぎ捨てたいという気持ちになり、今もそうした自分と戦い続けています。
そうした背景を踏まえつつも「痛みの真実が知りたい、人間という生き物を深く知りたい、三上の視点を参考にしつつ自分なりの挑戦を続けたい」という方は今後も当ブログとのお付き合いをお願いしたいと思いますが、一方で「挑戦できない、挑戦したくない、そもそも挑む意味が分からない」という方はどうぞ私を反面教師にしていただいて、当方が発信するソフト論の視点を排除して臨床に臨んでいただければと思います。ただし公の場で声高に否定する類のものではないことは当記事で申し上げたとおり…。
とくにご自身で経営なさっている医療者の方はおそらく私のスタンスを反面教師にしたほうが経済上のリスクを抱えないで済むはずです。
多くの患者さんがハード論を信じ込まされている今という世の中では…。
博士号もなく、ましてや医師でもない私のようなコメディカルがこういう次元の世界に挑むということはもはや愚者を通り越して、呆れるほどの奇人、狂人としか言いようがありませんが、しかし犬死するつもりは毛頭ありません。命ある限り最後まで戦い抜きます。
己が正しいと信じているからではありません。挑み続けることが正しいと、私の無意識が感じているからです。
